Junge aus Gütersloh stirbt nach einer Routine-OP: Bewährung für Narkosearzt

Gütersloh. Im Prozess um den Narkosetod eines 14-Jährigen hat das Amtsgericht Gütersloh den Narkosearzt schuldig gesprochen. Es verurteilte ihn wegen fahrlässiger Tötung zu einer Haftstrafe von 16 Monaten, ausgesetzt zur Bewährung, und zu einer Geldstrafe von 10.000 Euro. Der Richter sagte, der Arzt habe mehrere Fehler begangen, die in Summe maßgeblich zum Tod des Jungen beitrugen. Weil der Verurteilte nach der Urteilsverkündung kollabierte, fiel die Begründung knapp aus.

Schon am ersten Prozesstag vor zwei Wochen hatte der 47-jährige Arzt Fehler eingeräumt und den Hinterbliebenen sein Beileid ausgesprochen. Am Donnerstag führte der Richter aus, dass der Junge nicht richtig mit dem Beatmungsgerät verbunden war und deswegen erstickte. Der Verurteilte H., ein gebürtiger Armenier, habe eine Kette von Fehlern begangen.

Er habe versäumt, das Gerät zu checken, habe die Lunge vor dem Eingriff nicht ordnungsgemäß mit Sauerstoff angereichert (Präoxygenierung), habe nicht korrekt und überdies verspätet auf die Alarmsignale reagiert und habe den Patienten nicht rechtzeitig vom Gerät getrennt, um auf Handbeatmung umzustellen. Auf weitere Erläuterungen verzichtete der Richter – H. sackte zusammen, fiel auf den Boden, ein Notarzt wurde gerufen, doch nach kurzer Zeit berappelte er sich wieder.

Auch andere haben "möglicherweise grob fahrlässig gehandelt"

Das Opfer, der 14-jährige Kevin Fuhr, sollte im November 2018 im Sankt-Elisabeth-Hospital am Meniskus im rechten Knie operiert werden. Doch beim Einleiten der Narkose erstickte er, weil eine Krankenschwester die Schläuche am Beatmungsgerät falsch angeschlossen hatte. Die Staatsanwaltschaft, der Anwalt der Familie und Gutachter werfen sowohl dem Narkosearzt als auch später hinzu geeilten Folgeärzten grobe Fehler vor; auch gegen diese Folgeärzte läuft inzwischen ein Ermittlungsverfahren. Der Richter sagte am Donnerstag, auch die Fachärztin für Anästhesie und der Oberarzt haben &bdquo;möglicherweise ebenfalls grob fahrlässig gehandelt".

Die Staatsanwältin sprach von einem Fall, &bdquo;der an Tragik kaum zu überbieten ist". Es habe sich eine Kette von Fehlern aneinander gereiht. Im Laufe der Beweisaufnahme rückten nicht nur die Ärzte, sondern auch das Krankenhaus in den Fokus. Der Verteidiger von H., Karsten Fehn, sprach von einem &bdquo;groben Organisationsverschulden der Klinik", der Angeklagte habe nach seinem Arbeitsantritt am Eli-Hop im Frühjahr 2017 &bdquo;faktisch kaum eine Chance gehabt, das richtig zu lernen."

Auch die beiden Gutachter prangerten das St.-Elisabeth-Hospital an. Rolf Rossaint, Mitglied der Leopoldina und Präsident der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, sagte, es sei &bdquo;ganz offensichtlich", dass das Anästhesie-System am Eli-Hop nicht richtig organisiert gewesen sei. Das fange schon bei der Krankenschwester an. &bdquo;Man sollte denken, das sind ordentlich ausgebildete Fachkräfte, aber es sind medizinische Fachangestellte, denen man das nicht beigebracht hat."

"Da liegt dann alles durcheinander"

Weiter gehe es damit, dass es kein Teaching für Notfälle gegeben habe. &bdquo;Vollkommen unverständlich" sei ihm, warum dort, im ambulanten Operationszentrum (AOZ) im Elisabeth-Carree, mit Beatmungsschläuchen von rund drei Metern Länge gearbeitet werde, &bdquo;da liegt dann alles durcheinander und man kann nichts richtig sehen." Bei kurzen Schläuchen, wie sie üblich seien, ließen sich Fehlkonnektionen einfacher erkennen.

Auch sei ihm unbegreiflich, warum im AOZ, wo nicht innerhalb weniger Sekunden ein Oberarzt zu Hilfe eilen könne, ein Assistenzarzt in Weiterbildung eigenständig narkotisiere, doch genau das ist bei H. der Fall – unverändert übrigens, wie H. und andere Ärzte des Eli-Hop aussagten, H. sei nicht adäquat geschult worden, zu diesem Ergebnis kam auch der Gutachter Christian Putensen, ein Anästhesist und Intensivmediziner. An der Uniklinik Bonn würde man H. nach diesem Fall keine Dienste mehr machen lassen. &bdquo;Den würden wir rausnehmen. Egal, wie die Verschuldensfrage ausfällt, aber so etwas steckt man nicht einfach weg." Dass am Sankt-Elisabeth-Hospital im AOZ andere Standards als im Haupthaus gelten, sei &bdquo;unüblich und risikobehaftet".

Der Verurteilte, der nach eigenen Angaben bis zum Vorfall ungefähr 600 Mal eigenständig am Eli-Hop narkotisierte (mit Wissen und Duldung seiner Vorgesetzten) sagte, ihn habe niemand auf die Kontrollpflicht des Gerätes hingewiesen. Ihm sei gesagt worden, bei Komplikationen müsse er einen Oberarzt rufen.

Das "kleinste Licht in der Kette" auf der Anklagebank?

Opferanwalt Strickrodt sagte, als Vater eines Kindes würde er sich gut überlegen, sein Kind in die Hände dieses Krankenhauses zu geben. Die Hinterbliebenenfamilie hat das Krankenhaus und die Ärzte auf 500.000 Euro Schadensersatz und Schmerzensgeld verklagt; verhandelt wird das im Zivilverfahren im Herbst am Landgericht.

Dass man mit H. das &bdquo;kleinste Licht in der Kette" auf die Anklagebank setze, finde er schwierig, sagte Verteidiger Fehn. Da Kevin bei Eintreffen noch eine Überlebenswahrscheinlichkeit von mindestens 40 Prozent gehabt habe – Fehn berief sich auf die Aussage von Putensen – , könne man dem Assistenzarzt im Grunde nur fahrlässige Körperverletzung vorwerfen, die fahrlässige Tötung wäre dann seinen Vorgesetzten anzulasten. Zu berücksichtigen sei auch, dass ein Gerätecheck am Eli-Hop nach Aussagen von Verfahrensbeteiligten unüblich war.

Ein solcher Check wäre einfach gewesen, sagen die Gutachter. Man merke schnell, ob ein Luftstrom fließe, die Schläuche also richtig gesteckt seien. &bdquo;Die Unterlassung dieses Checks ist grob fehlerhaft", sagte Putensen, denn ein solcher Check sei vorgeschrieben. Staatsanwältin Bosse sagte, H. mache es sich zu einfach, wenn er behaupte, niemand habe das gesagt. Das Beatmungsgerät sei das wichtigste Werkzeug des Anästhesisten, &bdquo;wenn man so ein Gerät bedient, muss man auch wissen, wie es funktioniert."

Nur im Fall von Kevin endete der Fehler tödlich

Es sei &bdquo;erschreckend", so Bosse, dass auch die Folgeärzte nicht den Fehler der falsch gesteckten Schläuche erkannten und es ebenfalls versäumt hatten, Kevin vom Gerät zu trennen und ihn stattdessen händisch, per Beutel, zu beatmen. Erst der Chefarzt und ein Fachkrankenpfleger für Anästhesie hatten die Lösung erkannt, wobei laut Verteidiger auch der Chefarzt dafür viel zu lange gebraucht habe. Fast eine Stunde dauerte es, bis man zum Beutel griff. Die Überlebenswahrscheinlichkeit sank unterdessen Minute um Minute.

Nach Angaben des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte wurden zwischen 2013 und 2019 acht Fälle verwechselter Schläuche gemeldet, nur einer davon, der von Kevin, endete tödlich. Mit den Firmen, den Fachgesellschaften und dem Bundesgesundheitsministerium sei eine neue Schläuche-Konfiguration sei nach dem Gütersloher Fall eine neue Schläuchekonfiguration besprochen worden, die ein Verwechseln ausschließen soll, allerdings könnte die Umstellung laut Firmen bis zu zehn Jahre dauern.

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