Experten fürchten nicht, dass Beatmungsplätze knapp werden

Kreis Lippe. Vielen mit einer Covid-19-Infektion und schwerem Verlauf wird die Intensivmedizin das Leben retten. Dies ist in Deutschland gesichert, sagen die Mediziner Fred Salomon und Johannes Niemand. Doch es gibt Grenzen. Redakteurin Silke Buhrmester fragte nach.

Herr Salomon, Sie waren beteiligt an der Ausarbeitung der Triage, die Entscheidungshilfe in der Covid-19-Pandemie geben soll - was ist neu an den Empfehlungen?

Prof. Fred Salomon: Sie lenken den Blick auf eine Situation, die in unserer Medizin und Gesellschaft eher wenig bedacht wird, nämlich dass nicht genügend Mittel für alle behandlungsbedürftigen Patienten zur Verfügung stehen. In dieser Zuspitzung sind aber dieselben medizinischen und ethischen Maßstäbe zu beachten, die auch sonst bei medizinischen Entscheidungen gelten. Das sind die medizinische Erfolgsaussicht einer Behandlung, mit dem Fachbegriff als medizinische Indikation bezeichnet, und der Wille des Patienten.

Bislang ist in Deutschland der Extremfall, in dem Ärzte eine Auswahl der Patienten treffen mussten, die einen raren Beatmungsplatz bekommen, nicht eingetreten. Doch wir haben die Bilder aus China und, ganz nah, aus Italien, im Kopf. Fürchten Sie, dass uns so etwas noch bevor steht?

Salomon: Nein, und zwar aus drei Gründen. Die warnenden Beispiele anderer Länder veranlassen unsere Bevölkerung zu einem sorgsamen Umgang mit den Risiken der Ansteckung. Die meisten beachten die von den Experten empfohlenen Regeln. Das senkt die Gefahr, dass unsere Intensivstationen von Corona-Kranken überschwemmt werden. Zum zweiten haben wir in Deutschland eine sehr gut aufgestellte und hohe Dichte von Intensivmedizin. Zum dritten werden akut kreativ und engagiert weitere Intensivplätze mit Beatmungsmöglichkeiten geschaffen. In der wöchentlichen, bundesweiten Videokonferenz der Akademie für Ethik in der Medizin mit rund 150 Teilnehmenden wurde bislang von niemandem ein Engpass beklagt. Im Gegenteil stellen wir Intensivplätze für Kranke aus den umliegenden Ländern zur Verfügung.

Nach den Richtlinien soll das Alter keine Rolle spielen. Aber spielt es das in der Regel nicht automatisch, wenn man bedenkt, dass Ältere ja auch häufig kränker sind und der Allgemeinzustand im Alter schlechter wird?

Salomon: Dann ist aber nicht das Alter der Maßstab, sondern die Erkrankung oder deren Fülle. Das kann selbst bei Kindern zu einem Kriterium werden. Eine starre Altersgrenze darf nicht Maßstab sein. Ebenso darf eine Behinderung per se nicht Ausschlusskriterium für eine Intensivbehandlung werden. Es müssen immer sorgfältig die Behandelbarkeit der Erkrankung bei dem erkrankten Menschen und das mögliche Ergebnis abgewogen werden. Wir können keine Wunder vollbringen, nicht jede Krankheit behandeln, nicht jede Lebensbedrohung abwenden. Und das ist im hohen Alter, aber auch bei schweren Vorschädigungen in jüngerem Alter häufiger der Fall. Das müssen wir akzeptieren.

Johannes Niemand: Das Alter ist sicherlich nicht das entscheidende Kriterium, doch mit zunehmendem Alter steigt die Anzahl der Vorerkrankungen deutlich und das Immunsystem wird schlechter. Die Lungenentzündung Covid-19 ist, so hart das auch klingt, zurzeit eine nicht behandelbare Erkrankung. Die Beatmung unterstützt die lebensnotwendige Funktion der Lunge. Die Heilung der Erkrankung muss der Körper selbstständig bewältigen. Und hier liegt auch das Problem. Die meisten Hochaltrigen oder Vorerkrankten werden diese Erkrankung auch mit modernster Intensivmedizin nicht überleben. Viele sind ab einem gewissen Punkt in ihrem Leben auch nicht mehr bereit zum Kampf ums Überleben um jeden Preis, das heißt auch im Fall des Überleben schwere Folgen an Lunge, Psyche und den Nerven auf sich zu nehmen. Um diesen Personenkreis müssen wir uns mehr kümmern. Das ist die Domäne der Palliativmedizin. Auch an einer nicht behandelbaren Lungenentzündung muss man nicht qualvoll ersticken. Luftnot und Schmerzen sind mit guter Palliativmedizin, Pflege und psychosozialer Unterstützung (palliativ care) immer zu lindern.

Sie fordern, dass bereits zuhause oder in einer Pflegeeinrichtung überlegt werden soll, wer noch in welchem Umfang behandelt werden soll oder will, wenn die Infektion zu einem kritischen Gesundheitszustand führt. Wissen Sie, wie hoch die Quote der Patientenverfügungen ist?

Salomon: Es dürften inzwischen mehr als die Hälfte der Bevölkerung eine Patientenverfügung haben. Dass sie alle dem aktuellen Stand genügen, bezweifle ich.

Niemand: Eine Patientenverfügung ist sicher wichtig und hilfreich. Ich beobachte auch eine zunehmende Verbreitung in der Bevölkerung, insbesondere in den Pflegeheimen. Für die Notfallsituation ist die derzeitige Form leider immer noch unzureichend. Der Gesetzgeber hat mit der Vorausschauenden Vorsorgeplanung ein gutes Instrument geschaffen. Die Umsetzung ist leider noch nicht erfolgt und nicht einheitlich. Wir müssen ein Instrument schaffen, das Ärzten und Rettungsdiensten bei nicht einwilligungsfähigen Patienten schnell ermöglicht, die Behandlung so einzuleiten, wie der Patient es wünscht. Alle anderen können ihren Wunsch direkt äußern. 90% der Pflegeheimbewohner wünschen im Fall einer unheilbaren Erkrankung ein Versterben in der gewohnten Umgebung. Jetzt müssen wir Behandlungen im Voraus planen. Unterstützung geben hierbei die Hausärzte oder der ambulante Hospiz- und Palliativ Beratungsdienst Lippe e.V.

Wer sollte zum Beispiel im schlimmsten Fall, wenn wie jetzt in einem Pflegeheim in Schleswig Holstein, 50 Bewohner oder mehr infiziert sind, vor Ort entscheiden, wer noch ins Krankenhaus kommt und wer nicht?

Salomon: Hier gelten die medizinischen Kriterien für eine Behandlung. Und da kann es Gründe geben, die gegen eine Klinikaufnahme sprechen. Das müssen die behandelnden Ärzte feststellen. Wenn eine Krankenhausbehandlung sinnvoll ist und das regionale Krankenhaus nicht genügend Platz hat, müssen weitere Kliniken einbezogen werden. Doch muss auch akzeptiert werden, wenn der Bewohner keine Klinik- und Intensivbehandlung will. Der Wille ist entscheidend. Wenn er selbst nicht mehr vertreten werden kann, muss der rechtliche Vertreter ihn umsetzen. Zur Entscheidungshilfe können in der Klinik das Klinische Ethikkomitee und im außerklinischen Bereich die Mobile Ethikberatung in Lippe (MELIP) hinzugezogen werden.

Niemand: Es gibt immer zwei Säulen der ärztlichen Behandlung. Fehlt eine Säule, findet diese nicht statt. Zunächst muss der Arzt eine Indikation stellen. Das heißt Schaden vom Patienten abwenden, nach gutem Wissen und Gewissen und nach aktuellem medizinischen Standard eine Diagnose stellen und die Behandlung einleiten. Die zweite Säule ist das Einverständnis des Patienten, gegebenenfalls übermittelt durch den Betreuer oder Vorsorgebevollmächtigten. Das Stellen der Diagnose bleibt immer Aufgabe des Arztes. Das sollte in schwierigen Fällen nach dem Mehraugenprinzip erfolgen und ist nicht auf Andere übertragbar. Angehörige sind natürlich mit einzubeziehen, soweit es möglich ist. Sie haben aber keinerlei medizinische Entscheidung zu treffen. Sie sind häufig sehr dankbar, wenn ärztlicherseits eine klare medizinische Entscheidung getroffen und besprochen wird.

Künstliche Beatmung sei eine Tortur für Körper und Seele, sagen Mediziner oft in diesen Tagen. Wie stehen Sie als Palliativmediziner dazu?

Salomon: Eine zeitgemäße Intensivbehandlung mit Beatmung ist eine lebenserhaltende Hilfe und keine Qual. Sie ist mit Belastungen verbunden, auf die verantwortungsbewusste und kompetente Ärzte und Pflegende zugewandt eingehen. Man muss aber auch die Grenzen einer solchen Behandlung kennen. Wenn sie das angestrebte Ziel nicht mehr erreichen kann, darf und muss man darauf verzichten. Auch das ist ohne Qualen möglich.

Niemand: Intensivmedizin ist auf die Lebenserhaltung ausgelegt. Die Möglichkeiten der künstlichen Beatmung und Intensivtherapie retten vielen Menschen täglich das Leben bei komplizierten Erkrankungen, nach schweren Unfällen oder großen Operationen. Eine Tortur für Körper und Seele muss dann streckenweise in Kauf genommen werden. Wobei die Beatmung im künstlichen Koma nicht leidvoll ist. Das Entwöhnen von der künstlichen Beatmung und die Zeit danach ist nicht immer frei von Leid für Körper und Seele. Das Versterben auf der Intensivstation findet zumindest im Moment anonym und unbegleitet statt. Die Rettungschancen für Ältere und Vorerkrankte mit Covid-19 sind gering. Auch ist das Risiko hoch, trotz der Beatmung kurz darauf zu versterben oder bleibende Schäden zu behalten.

Was kann die Medizin tun, um das Trauma der künstlichen Beatmung den Betroffenen zu erleichtern und wäre es nicht in vielen Fällen besser, potenziell gefährdeten, multimorbiden Patienten so etwas zu ersparen? Welche Möglichkeiten haben Sie, die Menschen im Vorfeld aufzuklären? Und welche Alternativen gäbe es?

Salomon: Bereits im Vorfeld sollte man den Menschen die Angst nehmen. Die Beatmungsgeräte sind heute gut an die Eigenfunktionen des Patienten angepasst. Medikamente mindern den Stress. Man sollte aber eine solche Behandlung nicht einsetzen, wenn sie keinen Erfolg verspricht. Das erfordert Gespräche in Zeiten guter Gesundheit, Ermutigung, seinen Willen im Vorfeld zu äußern und niederzulegen und die Zusage einer guten palliativmedizinischen Begleitung, wenn die Möglichkeiten der Medizin nicht mehr alle ausgeschöpft werden sollen.

Niemand: Vielen Patienten mit einer Covid-19-Infektion und schwerem Verlauf wird die zeitgemäße Intensivmedizin das Leben retten. Und es bleibt zu hoffen, dass der Verlauf bei vielen nicht schwer sein wird. Jeder, besonders aber der ernsthaft Vorerkrankte, muss sich Gedanken machen, welche Behandlung er für sich im schlimmsten Fall wünscht.

Menschen, die aus medizinscher Sicht keine Indikation für eine intensivmedizinische oder stationäre Krankenhausbehandlung haben und am Lebensende in ihrer gewohnten Umgebung verbleiben möchten, können sich an Ihren Hausarzt wenden. Der kann häufig die Symptome am Lebensende lindern. Je nach Bedarf kann ein Palliativmediziner, auch am Wochenende oder nach Praxisschluss, hinzugezogen werden. Luftnot und Schmerzen können mit Morphin gelindert werden. Keiner muss fürchten, qualvoll zu ersticken. So wie jetzt die intensivmedizinischen Kapazitäten erhöht werden, muss auch die palliative Versorgung gestärkt und erweitert werden.

Das Palliativnetz Lippe bietet mit der psychosozialen Beratung über den Ambulanten Hospiz- und Palliativ-Beratungsdienst weitere Unterstützung an. Es gibt einen speziellen Intensiv- und Palliativpflegedienst, der ambulant arbeitet. Eine zusätzliche Möglichkeit der stationären Unterbringung ist im Hospiz in Detmold oder auf der Palliativstation des Klinikums in Lemgo gegeben.

Der ambulante Hospiz- und Palliativ-Beratungsdienst bietet auch weiterhin, Beratung zu Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht an - wenn im Moment auch meist telefonisch.

Hypothetisch: Der Patient befindet sich auf der Intensivstation, doch sein Platz wird von einem gesünderen mit besserer Prognose benötigt – würde das bedeuten, dass er &bdquo;abgeklemmt" wird?

Salomon: Wir haben in Deutschland zurzeit genügend Kapazitäten, das anders zu lösen. Der besser transportfähige Patient muss dann in eine andere Klinik verlegt werden. Das angemessene Verhalten aller Menschen in unserem Land kann dazu beitragen, dass solche Szenarien nicht eintreten.

Die Gefahr ist natürlich, dass je nachdem wie die Situation in den Kliniken vor Ort ist, nicht mit gleichem Maß gemessen wird. Der eine Patient wird noch behandelt und der andere, dessen Gesundheitszustand ähnlich ist, nicht?

Salomon: In den Kliniken sind immer mehrere Teammitglieder bei Versorgungen und Entscheidungen beteiligt. Die sollten sich austauschen und abwägen. Dabei helfen Leitlinien und solche Empfehlungen, wie Sie zum Anlass dieses Gesprächs genommen haben. Das garantiert eine weitgehende Ausgewogenheit bei der Behandlung an verschiedenen Orten.

Sie sagen, das lippische Palliativnetz sei vorbildlich. Wie kann das unterstützen?

Niemand: Unter dem Namen Palliativnetz Lippe kooperieren seit einigen Jahren Mediziner, Pflegekräfte und der psychosoziale Beratungsdienst.

Salomon: Bei meinen bundesweiten Kontakten wird immer wieder deutlich, wie gut die Mitglieder unseres Palliativnetzes wirklich vernetzt sind und sich miteinander in konkreten Fällen austauschen. Entscheidend ist die Kommunikation zwischen den verschiedenen Einrichtungen und Personen, Beachtung von Standards und Leitlinien sowie das Eingeständnis, nicht alles zu wissen, und der Mut, andere zu fragen.

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