Bielefeld/Berlin. Ein Wechsel in die Private Krankenversicherung (PKV) – das war das Ziel von Mark Lemke (Name geändert). Darum forderte er erstmalig seine Patientenakte an, um wahrheitsgemäß seinen Gesundheitszustand anzugeben. Bei Durchsicht der Akte traute er seinen Augen nicht. Denn dort erfuhr er, dass er angeblich seit Jahren unter einer akuten Gastritis leide, unter plötzlichen Ohnmachtsanfällen, genannt „Synkope und Kollaps“, und eine Blutgerinnungsstörung habe. Nichts davon entsprach der Wahrheit – degradierte den Bielefelder aber zum Hochrisiko-Patienten, der für eine PKV saftige Zuschläge zahlen muss oder sogar abgelehnt wird. Jahr für Jahr hatte Lemkes Hausarzt diese Diagnosen bei jeder normalen Kontrolluntersuchung abgerechnet. Die entsprechende Medikation hatte der Bielefelder all die Jahre ohnehin nicht gebraucht – sie war ihm von seinem Arzt trotz entsprechender Abrechnung aber auch nicht verordnet worden. Hätte Lemke tatsächlich unter plötzlichen Ohnmachtsanfällen gelitten, hätte er kaum noch seinem Beruf als Vertriebler mit Zehntausenden gefahrenen Kilometern im Jahr nachgehen können. Eine Erklärung für die Diagnosen hat Lemke bis heute nicht. Er erinnert sich nur an einen Vorfall, bei dem er wegen eines verdorbenen Magens zum Arzt gegangen war. Dieser verordnete ihm Tee und Schonkost. Von akuter Gastritis war nicht die Rede. Im Zweifel zahlt die Versicherung nicht Fälle wie dieser sind Alltag von Sharyar Honarbakhsh, der sich auch um die Akte von Mark Lemke kümmert. Der Versicherungsmakler leitet das Bielefelder Unternehmen „Beamtenservice“ und kommt bei der Bearbeitung kaum noch hinterher. „Zum Thema Phantomdiagnosen in der Patientenakte erreichen uns mittlerweile jeden Tag zwischen drei und zehn Anfragen.“ Besonders häufig seien sogenannte F-Diagnosen in den Akten vermerkt, dabei handelt es sich um psychische und Verhaltensstörungen. „Für viele Versicherer ein absoluter Risikofaktor.“ Die erfundenen oder übertriebenen Diagnosen sind ein Problem für alle, die in die Private Krankenversicherung wechseln oder eine Berufsunfähigkeitsversicherung abschließen möchten. „Und ganz bitter wird es für Menschen, wenn der Schadensfall eintritt – und die Versicherung sich weigert, in Leistung zu gehen, weil in der Patientenakte Krankheiten stehen, die der Kunde aus Unwissenheit bei Vertragsabschluss nicht angegeben hatte.“ Das Problem: Steht die Diagnose erst einmal in der ärztlichen Patientenakte drin, ist es schwierig bis unmöglich, sie korrigieren oder entfernen zu lassen. „Über die elektronische Patientenakte können Patienten selbst verfügen“, sagt Honarbakhsh. „Aber bei der ärztlichen Patientenakte entscheiden allein die Ärzte darüber, wie sie mit den Daten verfahren. Hier kommt es allein auf ihren guten Willen an.“ Millionenschaden durch Abrechnungsbetrug Der Arzt von Mark Lemke zeigte wenig guten Willen. Nach langen Bemühungen stellte er schließlich ein Attest darüber aus, dass in den vergangenen zehn Jahren keine Behandlungen der akuten Gastritis von Mark Lemke notwendig gewesen seien. Die Diagnose blieb aber in der Akte. Valide Zahlen dazu, wie viele Menschen in Deutschland von dem Problem betroffen sein könnten, gibt es bislang nicht. Auf Anfrage teilt das Bundesgesundheitsministerium mit, dass im Zeitraum von Januar 2022 bis Dezember 2023 durch Fehlverhalten im Gesundheitswesen ein Schaden in Höhe von über 200 Millionen Euro entstanden sei. „Es handelt sich um den bislang höchsten Wert seit dem Beginn dieser Berichterstattung im Jahr 2010.“ Explizit im Bereich Ärztliche Leistungen beläuft sich die Schadenssumme auf 8,5 Millionen Euro. Das Problem: Grundsätzlich haben Ärzte im Zweifel umfassenden Rückhalt für ihr Tun durch das Gesetz. Zwar besteht für Patienten nach Paragraf 305 im Sozialgesetzbuch ein Recht, einen Berichtigungsantrag für aus ihrer Sicht falsche Diagnosedaten zu stellen. Etliche Kassen bieten entsprechende Formulare zum Herunterladen an. Patientenberaterin: Arzt sitzt immer am längeren Hebel In mehreren Urteilen des Bundesgerichtshofs ist aber eindeutig festgehalten, dass Mediziner nicht gezwungen werden können, eine Diagnose zu revidieren oder zu korrigieren. „Im Zweifel sitzt der Arzt immer am längeren Hebel“, weiß Anja Lehmann, von der Stiftung Unabhängige Patientenberatung Deutschland. „Zumal Patienten in ihrem Antrag auf Berichtigung bei den Kassen einen ärztlichen Nachweis erbringen müssen, dass es die Erkrankung nicht gibt oder sie falsch ist.“ Dieser Nachweis müsse in der Regel aber vom selben Arzt kommen, der die Phantomdiagnose gestellt hat. „Das dürfte in der Praxis nur selten funktionieren.“ Aus Sicht der Expertin ist es dringend notwendig, dass der Gesetzgeber patientenfreundlichere Regelungen einführt. „Und jeder Patient sollte genau prüfen, was in seiner Patientenakte steht. Denn die Angaben können schwerwiegende Konsequenzen haben.“ Auch bei der Generalstaatsanwaltschaft Nürnberg, die als einzige in Deutschland eine Zentralstelle zur Bekämpfung von Korruption und Betrug im Gesundheitswesen eingerichtet hat, weiß man: „Vom Gesetzgeber wird den Ärzten viel Beurteilungsspielraum zugebilligt“, sagt Oberstaatsanwalt Daniel Hader. Entsprechend wenig Fälle würden deshalb tatsächlich zur Anzeige gebracht. „Aus strafrechtlicher Sicht kann man noch nicht von einem Massenphänomen sprechen.“ Tiefgreifende Missstände im Gesundheitswesen Dass es bei der Problematik aber nicht nur um Lücken im Patientenrecht geht, sondern um tiefgreifende Missstände im Gesundheitswesen und Abrechnungssystem, offenbart ein Interview, das der erste Vorstandsvorsitzende der Techniker Krankenkasse, Jens Baas, der „Frankfurter Allgemeinen Zeitung“ bereits vor neun Jahren gab. Hier benannte er klar den Risikostrukturausgleich als Ursache von Manipulation der Patientenakten. Mit dem Risikostrukturausgleich soll ein fairer Wettbewerb zwischen den Kassen hergestellt werden, die nicht alle die gleiche Versicherten-Struktur haben. Vereinfacht erklärt, bedeutet er: Krankenkassen, die überdurchschnittlich viele kranke Versicherte haben, erhalten zusätzliche Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. Techniker-Chef benennt Manipulation von Diagnosen Laut Baas, der seit 2012 Vorstandsvorsitzender der Techniker ist, hat das folgende Auswirkungen: „Es ist ein Wettbewerb zwischen den Kassen darüber entstanden, wer es schafft, die Ärzte dazu zu bringen, für die Patienten möglichst viele Diagnosen zu dokumentieren. (...) Aus einem leichten Bluthochdruck wird ein schwerer. Aus einer depressiven Stimmung eine echte Depression, das bringt 1.000 Euro mehr im Jahr pro Fall.“ Als Anreiz zahlten die Kassen den Ärzten Prämien von zehn Euro pro Fall, „wenn sie den Patienten auf dem Papier kränker machen. Sie bitten dabei um ’Optimierung’ der Codierung.“ Das Bundesgesundheitsministerium antwortet auf Anfrage zu dieser gängigen Praxis: „Soweit durch Krankenkassen oder beauftragte Dritte Versuche unternommen werden, auf das ärztliche Kodierverhalten Einfluss zu nehmen, um höhere Zuweisungen aus dem Risikostrukturausgleich (RSA) zu generieren, hat der Gesetzgeber bereits Maßnahmen getroffen, um unzulässige Einflussnahmen auf die RSA-Datengrundlagen zu verhindern und um die Manipulationsresistenz des RSA zu stärken.“ Unter anderem seien ambulante Kodiervorgaben eingeführt worden, die verbindlich von allen ambulant tätigen Ärztinnen und Ärzten anzuwenden seien. Weiter heißt es aber auch, die Abrechnungsprüfung nach Paragraf 106d SGB V prüfe nur die durch die Vertragsärzte abgerechneten Leistungen. „Ob die dahinterstehende Diagnose richtiggestellt wurde, kann auch die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung nicht prüfen.“ Kassen prüfen Fehlverhalten hauptsächlich selbst Allerdings sind die Krankenkassen auch die Hauptverantwortlichen für die Bekämpfung von Fehlverhalten und Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen. So teilt das Bundesgesundheitsministerium, dem auch die Kontrollinstanz „Bundesamt Soziale Sicherung“ unterstellt ist, auf Anfrage mit, die Bekämpfung von Fehlverhalten sei „ein wichtiges und dauerhaft im Fokus stehendes Thema“. Aus diesem Grunde seien schon vor 20 Jahren Stellen eingerichtet worden, bei denen alle Fälle und Sachverhalte zu zweckwidriger oder rechtswidriger Nutzung von Finanzmitteln gemeldet werden könnten. Hauptverantwortlich für die Einrichtung dieser Meldestellen: alle Kranken- und Pflegekassen, der GKV-Spitzenverband und die Kassenärztlichen Vereinigungen. Hausärzteverband bestreitet Massenphänomen Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen äußert sich auf Anfrage nicht zu zentralen Fragen bezüglich des Abrechnungsvorgehens der Kassen oder den Phantomdiagnosen. In der Antwort verweist ein Sprecher auf die gesetzlichen Krankenkassen und die Kassenartenverbände. Und was sagen jene, die die Patientenakten anlegen? Auf Anfrage bestreitet der Hausärzteverband Deutschland ein systematisches Betrügen und Vorgehen. Hier heißt es in einer Stellungnahme: „Die Behauptung, dass es sich bei der Dokumentation von Falschdiagnosen um ein Massenphänomen handelt, können wir nicht nachvollziehen.“ Es seien keine konkreten Zahlen bekannt, die dies belegten. Hausärztinnen und Hausärzte dokumentierten Diagnosen nach bestem Wissen und Gewissen – und seien gesetzlich verpflichtet, dies sorgfältig und korrekt zu tun. „Aber natürlich kann es auch hier, wie in jedem anderen Lebensbereich, zu Fehlern kommen.“
