Krankenkasse muss Kosten für Fettabsaugung übernehmen

Martin Fröhlich

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Rechtsanwalt Hartmut Geil aus Bielefeld - © Kanzlei Geil
Rechtsanwalt Hartmut Geil aus Bielefeld (© Kanzlei Geil)

Verl. Wer einen operativen Eingriff benötigt, kann sich darauf verlassen, dass die Krankenkasse die Kosten übernimmt. Diese Faustregel gilt für viele OP-Methoden, doch nicht für alle.

Zur Einzelfallentscheidung kommt es oft bei Eingriffen, die zwischen medizinischer Notwendigkeit und Schönheitsoperation liegen. Einer davon ist die Liposuktion (Fettabsaugung). Eine Frau aus Verl hat die Kostenübernahme durch ihre Krankenkasse jetzt vor Gericht erstritten.

Liposuktionen können medizinisch erforderlich sein, können aber auch dazu dienen, ein bestimmtes Körperideal zu erreichen. „Bei mir war das eindeutig, denn mehrere Ärzte haben attestiert, dass die Absaugung aus gesundheitlichen Gründen notwendig ist", sagt Andrea L. (Name geändert). Nach ihrer zweiten Schwangerschaft hätten sich bestimmte Fettzonen an Oberarmen und Beinen nicht mehr zurückgebildet.

Liposuktionen gehören bislang nicht zum Pflichtkatalog der Kassen. Der Gemeinsame Bundesausschuss befasst sich seit zwei Jahren mit dieser Frage, die Entscheidung steht noch aus. Deshalb muste Andrea L. bei ihrer Krankenkasse, der BKK Miele, die Kostenübernahme eigens beantragen. „Die Kasse lehnte ab, machte aber einen entscheidenden Fehler – sie hat die Fristen, die das Sozialgesetzbuch V in Paragraf 13 vorgibt, nicht eingehalten", sagt Rechtsanwalt Hartmut Geil aus Bielefeld, der Andrea L. vertritt. In Paragraf 13 heißt es, dass die Kasse binnen drei Wochen über die Kostenübernahme entscheiden muss.

Sollte es notwendig sein, gutachterliche Stellungnahmen einzuholen, darf die Frist auf fünf Wochen verlängert werden. Kann die Kasse die Fristen nicht einhalten, muss sie dies dem Versicherten mitteilen und begründen. Geschieht all dies nicht, gilt die Kostenübernahme nach Ablauf der Frist automatisch als genehmigt.
Im Fall von Andrea L. gab es binnen acht Tagen die erste Antwort mit dem Hinweis auf fehlende Unterlagen und die Ankündigung, dass die Frist nicht einzuhalten sei.

Den Bescheid erhielt Andrea L. dann nach etwa zehn Wochen. „Das war für uns Grund genug zu klagen", erklärt Rechtsanwalt Geil. „Es reicht nicht aus, einfach auf Verdacht zu erklären, dass man die Frist nicht einhalten kann."
Das Sozialgericht in Detmold entschied, dass die Kasse die Frist hätte einhalten müssen. Die angegebenen Gründe für eine Verzögerung reichten nicht aus.

Die Kasse hätte die Unterlagen selbst besorgen müssen.
Das Gericht empfahl der BKK in der mündlichen Erörterung, den Antrag zu bewilligen. Die Kasse lenkte daraufhin ein. „Ich bin froh, dass das jetzt geklärt ist und ich im April den Eingriff machen lassen kann", sagt Andrea L. Die Gesamtkosten lägen im fünfstelligen Bereich. „Das hätte ich allein nicht bezahlen können."

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